Leptospirose
(maladie de Weil, fièvre à canicola)
Epidémiologie
La leptospirose est probablement la zoonose la plus répandue
dans le monde. Des cas sont régulièrement rapportés
de tous les continents, excepté l'Antarctique ; ils sont
particulièrement nombreux sous les tropiques. Une
multiplication occasionnelle des cas est le fait d'une
épidémie à partir d'une source commune.
L'infection humaine est accidentelle et n'est pas nécessaire
au maintien de la leptospirose. Elle survient chez de très
nombreux animaux domestiques et sauvages. Dans de nombreuses
espèces telles que les opossums, les putois, les ratons
laveurs et les renards, des taux d'infection de 10 à
50% ne sont pas exceptionnels. L'animal infecté peut
présenter tous les intermédiaires entre une infection
inapparente et une forme létale. Même les animaux
asymptomatiques peuvent héberger de très nombreux
micro-organismes (10 milliards par gramme) dans leurs reins.
L'état de porteur peut se développer chez de
nombreux animaux qui excrètent dans leurs urines des
leptospires pendant des mois à des années.
La survie des leptospires dans la nature dépend de
divers facteurs dont le pH des urines de l'hôte, le pH
du sol ou de l'eau sur lesquels ils sont répandus et
la température ambiante. Les leptospires restent
infectants dans le sol pendant 6 à 48 heures après
l'émission urinaire de l'hôte. L'acidité de
l'urine ne permet qu'une survie limitée ; mais si l'urine
est neutre ou alcaline est est répandue dans un milieu
humide semblable, à faible concentration saline, qui
n'est pas fortement pollué par des micro-organismes
ou des détergents, et à une température
de plus de 22 °C, les leptospires peuvent survivre plusieurs
semaines. L'homme contracte la maladie par un contact direct
avec l'urine ou des tissus d'un animal infecté ou
indirectement par le sol, la végétation ou
l'eau contaminée. Les portes d'entrée habituelles
chez l'homme sont la peau abrasée, particulièrement
des pieds, et les membranes muqueuses exposées telles que
conjonctive et muqueuses nasales et buccales. L'ancien concept
selon lequel les leptospires seraient capables de traverser
une peau normale a été remis en cause. On a
isolé des leptospires chez des tiques, mais il ne semble
pas que ces arthropodes jouent un rôle dans la transmission
de la maladie. Etant donné l'infection ubiquiste des animaux,
la leptospirose humaine survient à tout âge, en
toute saison, et dans les deux sexes. Cependant, c'est
essentiellement une maladie des adolescents et des adultes jeunes,
qui survient surtout chez l'homme (80%) et le plus souvent en
saison chaude. La grande variété des animaux
touchés explique que la maladie est rurale et urbaine.
La leptospirose a été considérée
comme étant une maladie professionnelle ; mais de
meilleures méthodes de dératisation et les
progrès de l'hygiène ont diminué sa
fréquence dans des professions exposées telles
que les mineurs de charbon et les égoutiers.
Manifestations cliniques - traits généraux
La période d'incubation qui suit l'immersion ou
l'inoculation accidentelle au laboratoire va de 2 à 26 jours,
en règle de 7 à 13 jours, 10 en moyenne. La leptospirose
est typiquement une maladie biphasique. Pendant le première
phase ou phase leptospirémique, les germes sont présents
dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Le début
est typiquement brutal, avec une céphalée habituellement
frontale, moins souvent rétro-orbitaire, mais parfois bitemporale
ou occipitale. De vives douleurs musculaires surviennent dans la plupart
des cas, les muscles des cuisses et des lombes en étant le plus
souvent le siège avec souvent douleur provoquée au palper.
Les myalgies peuvent s'accompagner d'une très vive
hyperesthésie cutanée. Les frissons sont, au premier plan,
vite suivis d'une ascension thermique rapide. Après ce début
aigu, cette phase de leptospirémie dure de 4 à 9 jours,
pendant lesquels des frissons persistent, ainsi que des pics thermiques
(environ 38,9 °C ou plus), une céphalée et des myalgies
vives. Anorexie, nausées et vomissements se rencontrent chez au
moins la moitié des malades. Certains malades ont de la
diarrhée. Des signes pulmonaires, en général toux
ou douleur thoracique, se voient dans 25 à 86% des cas. Une
hémoptysie est rare. Le syndrome de détresse respiratoire
de l'adulte a été rapporté. L'examen à ce
stade découvre un malade fébrile, à l'état
général très altéré, avec bradycardie
relative et normotension, quoique les auteurs européens signalent
une hypotension précoce. Des troubles sensoriels se rencontrent
dans 25% des cas. Le signe physique le plus caractéristique est
l'hémorragie conjonctivale qui apparaît au troisième ou
quatrième jour, et peut manquer chez certains malades, mais
passe souvent inaperçue. Elle peut s'associer à une photophobie,
mais une sécrétion séreuse ou purulente est rare.
Moins souvent, on décèle une rougeur pharyngée,
des hémorragies cutanées, et un rash, en règle
maculaire, maculo-papuleux ou urticarien qui siège le plus
souvent sur le tronc. Plus rarement on décèle une
splénomégalie, une hépatomégalie,
une adénomégalie ou un ictère. La première
phase se termine en 4 à 9 jours, en général par
une défervescence thermique et une amélioration des
symptômes. Ceci coïncide avec la disparition des leptospires
du sang et du liquide céphalo-rachidien. La seconde phase,
dite « immune », est corrélée avec l'apparition des
anticorps 1gM circulants. La concentration de C3 dans le sérum
reste normale. Les signes cliniques sont plus variables que ceux
de la première phase. Après une phase relativement
asymptomatique de 1 à 3 jours, la fièvre et les
premiers symptômes réapparaissent et un méningisme
peut survenir. La fièvre dépasse rarement 38,9 °C et
dure 1 à 3 jours ; il n'est pas rare que la fièvre
soit absente ou très transitoire. Même quand il n'y
a aucun signe méningé clinique, les examens de routine
du LCR après le septième jour montrent une
pléocytose dans 50 à 90% des cas. D'autres signes
plus rares sont une iridocyclite, une névrite optique, et
d'autres signes neurologiques tels qu'encéphalite,
myélite et neuropathies périphériques.
Pronostic
Le pronostic dépend de la virulence de l'organisme et
de l'état général du malade. Entre 1974
et 1981, la mortalité pour les cas rapportés
aux Etats-Unis a varié annuellement entre 2,5 et 16,4%,
c'est-à-dire 7,1% en moyenne. Le facteur le plus
important pour la mortalité est l'âge de l'hôte.
Dans une série représentative, la mortalité
est passée de 10% chez des hommes de moins de 50 ans à
56% chez ceux ayant 51 ans et plus. La virulence du leptospire
infectant est étroitement liée au développement
de l'ictère. La mortalité est extrêmement rare
dans les formes anictériques, celle des formes ictériques
varie selon les séries entre 15 et 48%. Le pronostic à
long terme après une atteinte rénale aigüe est bon. La
filtration glomérulaire redevient normale ; mais quelques malades
gardent un dysfonctionnement tubulaire tel un défaut de
concentration des urines.
